Нарушения биоценоза кишечника детей-реконвалесцентов ОКИ и пути их коррекции

Нарушения биоценоза кишечника детей-реконвалесцентов ОКИ и пути их коррекции

КИЗАТОВА Нурьфия Тулемисовна
НАРУШЕНИЯ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА
У ДЕТЕЙ-РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОКИ И
ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ
14.0.10- инфекционные болезни
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы
2000
Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Р.Х.Бегайдарова
Научный консультант: доктор медицинских наук,
профессор, академик НАК
М.С.Сыздыков
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.А. Огай; доктор медицинских наук, профессор, эксперт ВОЗ по острым бактериальным инфекциям И.Л.Мартиневский
Ведущее учреждение: Научный центр гигиены и эпидемиологии
Защита диссертации состоится «_22_»_декабря__2000 г. в _14.00__час
на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 Казахского государственно-го медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 480012, г. Алматы, ул. Толе би, 88
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государ-ственного медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.
Автореферат разослан «_20_»_ноября__2000 г.
Ученый секретарь, диссертационного совета
доктор медицинских наук Г.Г. Куттыкужанова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста (Р.Х.Бегайдарова, 1995; Е.А.Огай и соавт., 1995; В.Ф.Учайкин и соавт., 1996; M.J.Farthing, 2000). Исключая небольшой спад заболеваемости в отдельные годы, она не имеет тенденции к снижению, в связи с изменившимися социальными и эпидемическими условиями (М.З.Шахмарданов и соавт., 1997; Б.В Раюшкин, 1997; Е.А.Огай и соавт., 1999).
На современном этапе в Республике Казахстан актуальность ОКИ связана с их распространённостью 728 на 100 000 населения и продолжающимся лидерством в структуре младенческой смертности (А.К.Катарбаев, 1995; А.А.Курмангалиева, Е.А.Огай, А.Л.Котова и соавт., 1999; Г.К.Азнаметова, 1999).
Предшествующий ОКИ дисбактериоз создает благоприятные условия для более глубокого поражения кишечника сальмонеллами, а дисбактериоз, развившийся во время кишечной инфекции, утяжеляет ее, способствует затяжному течению и хронизации процесса, формированию упорных диарей, снижает эффективность проводимой терапии (Р.С.Идрисова и соавт., 1995; В.М.Коршунов, 1995; Н.В.Воротынцева, 1996; О.В.Багрянцева и соавт., 1996).
Предупреждение формирования осложнений, затяжных и хронических форм ОКИ зависит как от своевременноей диагностики, так и от лечения дисбактериоза кишечника (Г.А.Шопаева, 1996; Ж.К.Мусурова, 1998; Л.Н.Мазанкова, 1995; В.Г.Назаретян и соавт., 1999). При этом большинство работ, посвящённых дисбактериозу при ОКИ у детей, ориентированы преимущественно на острый период, в то время как систематического изучения дисбактериоза в отдалённом периоде проведено не было и вопросы реабилитации реконвалесцентов ОКИ остаются актуальной проблемой инфекционной патологии детского возраста.
В настоящее время нарушения нормофлоры, состояние иммунного статуса и проявления болезни рассматриваются в единстве, причём роль пускового механизма в каждом конкретном случае может принадлежать любому из компонентов этой триады: дисбактериозу, иммунному статусу и патологическому процессу (З.М.Ашуров и соавт., 1996; Н.Г.Колесникова, 1996; А.А.Воробьёв и соавт., 1997, 1998). Поэтому представляется важным изучение состояния общих и местных иммунных реакций в зависимости от нарушения микробного пейзажа кишечника у детей – реконвалесцентов ОКИ .
В последние годы ряд исследователей придают большое значение процессам ПОЛ в патогенезе большинства заболеваний, в том числе при ОКИ (А.И.Романенко и соавт., 1990; Е.А.Алимбаев, 1993; Б.Н.Кошерова, 1997). Адаптивная клеточно-молекулярная перестройка метаболических процессов при ОКИ у детей приводит к избыточному накоплению в клеточных структурах продуктов ПОЛ, которое, в свою очередь, оказывает повреждающее действие на клетку (Р.Х.Бегайдарова, 1995). Несмотря на то, что в настоящее время возникновение «окислительного стресса» рассматривается как универсальный механизм повреждения клеток на уровне мембран и подчёркивается роль антиоксидантной защиты (АОЗ) в адаптационных реакциях организма (К.Г.Надирова и соавт., 1990; Л.Е.Муравлева, Б.К.Айтпаев, 1997; Б.Н.Никитин и соавт., 1998), состояние процессов липопероксидации при дисбактериозе кишечника у детей не изучено.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить клинико-иммунологические аспекты дисбактериоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ и дать патогенетическое обоснование лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у больных в остром периоде и в периоде реконвалесценции ОКИ.
2. Изучить клиническую характеристику дисбактериоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ.
3. Оценить состояние показателей ПОЛ-АОЗ и характера иммунологической реакции у детей с дисбактериозом кишечника.
4. Дать оценку эффективности КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) и прополиса в комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- У детей, перенесших ОКИ, в периоде реконвалесценции сохраняются выраженные нарушения соматического и микробиологического статуса, причём изменения в биоценозе кишечника носят довольно глубокий характер, что требуют диспансеризации и проведения корригирующей терапии в периоде реабилитации.
- Интенсификация процесса ПОЛ и дисбаланс в ферментативном звене антиоксидантной системы защиты в значительной мере обусловливаются степенью выраженности дисбактериоза кишечника. Патогенетическая терапия с применением прополиса оказывает выраженное антиоксидантное действие, благодаря содержанию в его составе большого набора биоантиокислителей.
- Дисбактериоз кишечника сопровождается дисбалансом как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета и выраженность фазовых изменений исследуемых показателей находится в прямой зависимости от степени выраженности дисбактериоза. Изменение местной защиты при дисбактериозе кишечника характеризуется повышением sIgA при Д-II ст. в 1,4 раза, при Д-III ст. в 1,3 раза.
- Применение КИП и прополиса с целью коррекции микробиологических и иммунологических нарушений показало их выраженную терапевтическую эффективность, что служит основанием для более широкого применения этих препаратов в комплексной терапии дисбактериоза кишечника.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
- Уточнен характер нарушения биоценоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ, который соответствует преимущественно дисбактериозу II степени и сопровождается выраженной активацией УПФ, грибов рода Candida.
- В результате проведенного комплексного биохимического исследования впервые установлена патогенетическая роль процессов ПОЛ в механизме развития метаболических нарушений при дисбактериозе кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ, выражающееся накоплением его эндогенных токсичных продуктов и угнетением активности супероксиддисмутазы (СОД) – первой линии АОЗ. При этом выраженность интенсификации процессов ПОЛ и дисбаланс в ферментативном звене АОЗ в значительной мере обуславливаются степенью нарушения микрофлоры кишечника.
- Выявлена зависимость между дисбалансом показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и степенью выраженности дисбактериоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ . При этом локальная защита характеризуется повышением sIgA при Д-II ст. в 1,4 раза, при Д-III ст. в 1,3 раза.
- Впервые для коррекции дисбиотических сдвигов у детей был использован препарат антиоксидантного, неспецифически иммуностимулирующего, антимикробного действия прополис и показана его клиническая эффективность с разработкой конкретной схемы лечения.
- Научно обоснована целесообразность применения КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) в комплексном лечении дисбактериоза кишечника не только для проведения селективной деконтаминации, но и с целью иммунокоррекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
- Изучение состояния биоценоза кишечника в различные периоды ОКИ являются необходимым для установления степени нарушения микрофлоры кишечника и обеспечения правильной стратегии и тактики их лечения.
- Анализ интенсификации процессов ПОЛ и дисбаланс в системе АОЗ рекомендуется как дополнительный объективный критерий оценки метаболических расстройств, и соответственно степени выраженности дисбактериоза кишечника. На основании вышеуказанных данных предложено включение в комплексное лечение дисбактериоза кишечника препарата прополиса, оказывающего антиоксидантное, неспецифически иммуностимулирующее, антимикробное действие.
- Показана терапевтическая эффективность КИП, которая основана на его антимикробном и иммуномодулирующем действии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты исследования внедрены в практическую работу детских лечебных учреждений г. Караганды, а также в работу педиатрических кафедр Карагандинской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены в докладах, которые обсуждены на 1) Заседании кафедры инфекционных болезней КГМА, 1997,2000; 2) Заседании общества инфекционистов г. Караганды, 1998; 3) Заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» КГМА,1997,2000; 4) Заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства», КазГМУ, 2000; 5) V конгрессе педиатров России, Москва, 1999; 6) Республиканской научно-теоретической конференции «Формирование здорового образа жизни – приоритетное направление реализации стратегии «Казахстан-2030»,г.Астана,2000; 7) Республиканской конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», г.Алматы, 2000; 8) Сайте http://www.geocities/AQ11Andrew/ read.html; 9) Cайте http://www.gabr.org.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 статей, 2 методических указания.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного набора текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, библиографического указателя литературы (270 источников отечественных и зарубежных авторов). Работа документирована 17 таблицами и 15 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Под наблюдением находились 138 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, поступивших в областную клиническую инфекционную больницу с диагнозом ОКИ. Большинство детей, наблюдавшихся в стационаре, были в возрасте до 6 месяцев – 86 детей (62,3%), 28 (20,3%) детей – от 6 месяцев до 1 года и 24 (17,4%) - от 1 года до 3 лет. Клинико-эпидемиологические данные и результаты лабораторного исследования позволили установить этиологию ОКИ у 99 больных (71,7%) из общего числа обследованных. Распределение больных в зависимости от этиологии и форм болезни представлено в таблице 1.
Для уточнения характера дисбиотических сдвигов целенаправленно изучалось состояние микрофлоры толстого кишечника: в остром периоде ОКИ – у 32 больных, в периоде реконвалесценции – у 137 больных.
Состояние кишечного биоценоза у больных с дисбактериозом кишечника определялось по методике Р.В.Эпштейн-Литвака, Ф.Л.Вильшанской (1977). Результаты исследования микрофлоры кишечника оценивали в соответствии с классификацией, изложенной в работе И.Н.Блохиной (1981).
Для определения показателей клеточного звена иммунитета был использован комплекс иммунологических тестов, описанный в методических рекомендациях К.А. Лебедева, И.Д. Понякиной, В.В. Рево и др., 1988 г. Определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G a nuai?ioea e?iae e nae?aoi?iiai eiioiiaeiaoeeia A a eii?ioeeuo?aoao осуществляли методом простой радиальной иммунодиффузии по L.Manchini et al. (1965).
Таблица 1
Распределение больных с ОКИ по этиологии и форме болезни
ЭтиологияКол-во детейФормы болезни
абс.%Тяжёлаясред/тяж.Лёгкая
Абс.%абс.%Абс.%
1. ОКИ неустановленной этиологии3928,312,61948,71948,7
2. ОКИ, вызванная УПФ3424,625,917501544,1
3. Сальмонеллёз3223,21134,41959,426,2
4. Шигеллез1611,6212,5743,7743,7
5. Смешанная кишечная инфекция1410,1428,61071,4––
6. Эшерихиоз32,2––133,3266,7
ВСЕГО1381002014,57352,94532,6
Для оценки системы окислительного метаболизма был применён комплекс специальных методов позволяющих определить интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояние антирадикальной и антиперекисной защиты, оценить в целом степень мембранопатологических процессов в организме у здоровых и у больных детей. В плазме крови определяли уровень диеновых конъюгат (ДК) (В.Б.Гаврилов, М.И.Мишкорудная; 1983) и малонового диальдегида (МДА) (Э.Н.Коробейникова, 1989). В эритроцитах крови оценивали степень аккумуляции ДК (В.Н.Ушкалова, Н.Д.Кадочникова, 1987), МДА (М.С. Гончаренко, А.М. Латипова, 1985), и оснований Шиффа (ШО) (Е.И. Львовская и соавт., 1991). Система антирадикальной и антиперекисной защиты оценивалась в эритроцитах по активности СОД (Г.И.Клебанов и соавт.,1990), каталазы (КАТ) (М.А.Королюк и соавт.,1988), глутатионпероксидазы (ГПО) (С.И.Власова и соавт.,1990). О состоянии АОЗ в плазме крови судили по активности КАТ по методу Aebi H. (1968). Кроме того, регистрировали уровень средних молекул (СМ) в эритроцитах (А.Н.Ковалевский, О.Е.Нифантьев,1989). Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей аналогичной возрастной группы. Результаты исследования обработаны стандартными методами вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стьюдента (t)и с использованием корреляционного анализа(r). Расчёты проводили с использованием микрокалькулятора «Электроника БЗ-18А» и компьютера IBM PC.
Личное участие автора в выполнении работы заключалось в подборе клинического материала, его разработке, анализе полученных результатов и лечении с включением в комплексную терапию КИП и прополиса. Часть лабораторных исследований и математический анализ проведен лично автором настоящей работы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ полученных сведений о состоянии микробиоценоза кишечника в зависимости от периода ОКИ выявил нарушение микробного пейзажа в остром периоде в 100% случаев, а в периоде реконвалесценции – у 134 (97,8%) детей. В остром периоде ОКИ Д-I ст. диагностирован у 1 больного (3,1%), Д-II ст. – у 10 (31,3%) и Д-III ст. у 21 ребёнка (65,6%). Состояние эубиоза ни у кого не установлено. В периоде реконвалесценции Д-I ст. выявлен у 10 (7,3%) больных, Д-II ст. у 72 (52,5%) и Д-III ст. – у 52 (38%) детей. Нормализация микрофлоры кишечника наступила у 3 (2,2%) детей.
Таким образом, нами выявлено, что у больных с ОКИ в остром периоде преобладает Д-III ст., а в периоде реконвалесценции – Д-II ст.
При расшифровке бактерийной карты фекалий в остром периоде ОКИ в 100% случаев выявлено снижение основной флоры кишечника – бифидобактерии, а у 9,4% детей полное её отсутствие. Установлено снижение лактобактерий < 10³ в 46,9% случаев, снижение общего количества кишечной палочки (ОККП) менее < 10⁶ у 12 детей (37,5%), а у 2 детей (6,3%) кишечная палочка отсутствовала. Высевались атипичные формы кишечной палочки – лактозонегативная кишечная палочка > 10-20% от всех коли штаммов у 78,1% детей и гемолизирующая кишечная палочка в 6,3% случаев. При исследовании микробного пейзажа кишечника в периоде реконвалесценции, после проведения общепринятого курса лечения по поводу ОКИ, выявлена небольшая положительная динамика со стороны бифидобактерий, лактобактерий, колифлоры. Но, сравнивая высеваемость УПФ в остром периоде и в периоде реконвалесценции, мы установили, что в периоде реконвалесценции имеет место выраженная активация УПФ, грибов рода Candida. Учитывая имеющееся в литературе мнение о том, что важное значение имеет не само обнаружение УПФ, грибов рода Candida, a annioeaoey yoeo iee?ii?aaieciia (М.В.Панчишина, С.Ф.Олейник, 1983; E.E.Алексеева, 1985; А.А.Чупрынина и соавт., 1983,М.Н.Грачева,И.Н.Щетинина,1991), iu i?iaaee aiaeec ni?aoaiey ea?anoaaiiiai eciaiaiey a ninoaaa E.noli (наличие лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек), УПФ и грибов рода Candida. Следует отметить, что в остром периоде ОКИ ассоциация указанных микроорганизмов была обнаружена в 46,9%, а в периоде реконвалесценции в 63,5% случаев. Распределение ассоциации этих микроорганизмов представлено на рисунках 1.
Изучение клинических проявлений дисбактериоза кишечника в периоде реконвалесценции ОКИ позволило выявить особенности течения дисбактериоза в зависимости от степени нарушения микрофлоры кишечника. Д-I ст. характеризовался наличием у 10% больных сниженного аппетита, а также неустойчивым и разжиженным стулом. А у 90% детей общее состояние не нарушалось. При Д-II ст. у 23,6% больных была обнаружена вялость, слабость, у 25% - снижение аппетита, у 8,3% - срыгивание, у 15,3% - беспокойство, а у 26,4% детей – метеоризм. Стул оставался неустойчивым у 30,6% больных. У 9,7% детей был жидкий стул, у 22,2% - разжиженный и у 29,2% - кашицеобразный. В отличие от детей с Д-I ст., у 27,8% больных в стуле были обнаружены непереваренные комочки вследствие нарушения ферментативной функции кишечника, а также элементы воспаления – слизь, зелень, лейкоциты в небольшом количестве в копрограмме, продукты неполной дегидратации – растительная клетчатка, нейтральные жиры. У 8,3% больных развился запор, а у 22,2% было выявлено учащение стула > 4 раз, у 27,8% - недостаточная прибавка в весе и у 15,3% детей – потеря массы тела.
При Д-III ст. кроме вышеперечисленных симптомов, которые чаще регистрировались, чем при Д-II ст., отмечалось отсутствие аппетита у 11,5% больных, также в 11,5% случаев выявлен частый стул > 10 раз и в копрограмме лейкоциты в умеренном количестве. Ни у одного больного не наблюдался оформленный стул.
Следовательно, у детей, перенесших ОКИ, в периоде реконвалесценции заболевания сохраняются нарушения соматического и микробиологического статуса, причём изменения в биоценозе кишечника имеют довольно глубокий характер. Таким образом, у 97,8% детей, перенесших ОКИ, полного восстановления кишечного микробиоценоза в периоде реконвалесценции не происходит, что требует проведения дополнительных методов исследования с целью патогенетической его коррекции в периоде реабилитации.
У 51 ребёнка-реконвалесцента ОКИ с Д-II ст. (n = 24) и Д-III ст. (n = 27) проводилось исследование показателей ПОЛ-АОЗ. У больных с Д-II ст. и Д-III ст. имело место чёткое повышение ДК при Д-II ст. в 1,6 раза (р<0,001) и при Д-III ст. в 1,8 раза (р<0,001), МДА – в 1,3 (р<0,05) и в 1,6 раза (р<0,01) в плазме крови и в эритроцитах (ДК при Д-II ст. в 1,2 раза (р<0,05) и при Д-III ст. в 1,4 раза (р<0,01); МДА при Д-II ст. в 1,2 раза (р<0,001) и при Д-III ст. в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению с контролем). Также в эритроцитах была выявлена аккумуляция конечных продуктов ПОЛ – ШО (в1,9 раза при Д-II ст. (р<0,05) и в 2,3 раза при Д-III ст. (р<0,01).
Данные системы АОЗ характеризовались повышением в эритроцитах ГПО при Д-II ст. в 1,2 раза (р<0,001) и при Д-III ст. в 1,3 раза (р<0,001), КАТ в 1,5 раза при Д-II ст. (р<0,05) и в 2,1 раза при Д-III ст. (р<0,001). В плазме крови КАТ была повышена только при Д-III ст. в 1,5 раза по сравнению с контролем (р<0,01). Также был выявлен низкий уровень СОД (при Д-II ст. в 2,1 раза (р<0,001) и в 2,5 раза при Д-III ст. (р<0,001) в эритроцитах.
Анализ выше указанных данных позволяет прийти к выводу, что дисбактериоз сопровождается интенсификацией процесса липопероксидации – уровень первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ превышал уровень контроля как в плазме крови, так и в эритроцитах. При оценке состояния АОЗ при Д-II ст. и Д-III ст. установлен разнонаправленный характер изменений. Выявлено, что в большей степени страдает антирадикальная защита, чем антиперекисная. Кроме того, у больных с Д-III ст. в эритроцитах достоверно были повышены СМ – в 1,3 раза по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о степени интоксикации, которая была выявлена и клинически.
Полученные результаты нашего исследования позволяют по-новому осветить некоторые вопросы, касающиеся патогенеза дисбактериоза кишечника. Так, развитие дисбактериоза кишечника сопровождается интенсификацией ПОЛ, развитие которого по-видимому связано с дефицитом индигенной микрофлоры, угнетением её цитопротективной функции, колонизационной резистентности кишечника, которые приводят к нарушению морфофункциональной целостности слизистой оболочки кишечника, активации УПФ, а также перенесённой кишечной инфекцией и её следствием – изменением баланса активных форм кислорода. При этом степень накопления продуктов ПОЛ, дисбаланс в ферментативном звене АОЗ в значительной мере обусловливаются степенью выраженности дисбактериоза. Всё это определяет необходимость нового подхода к лечению дисбактериоза кишечника, включающего антиоксиданты, в периоде реконвалесценции ОКИ. Для достижения этой цели дети были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого метода лечения, в свою очередь каждая группа была разделена на подгруппы по степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника. Группы были сопоставлены нами по степени тяжести, полу, возрасту.
I группа – получала в качестве эубиотика бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день в течение двух недель; II группа – получала в комплексе с бифидумбактерином (по 5 доз 2 раза в день) препарат антиоксидантного действия прополис. Свечи с прополисом назначали по 1/3 части детям до 1 года, по 1/2 части– детям старше 1 года, 2 раза в день в течение 10 дней.
После корригирующей терапии в I группе достигли уровня контроля ДК в эритроцитах, ОШ у детей, имевших Д-II ст. и МДА в плазме крови (МДАпл), у детей, имевших Д-II ст. и Д-III ст. В системе АОЗ отмечалось достоверное снижение по сравнению с данными до лечения ГПО у всех детей и КАТ в плазме у детей, имевших Д-III ст. Также отмечалось снижение уровня СМ, но которые по сравнению с контролем остаются ещё высокими (р < 0,001). Во II группе с включением прополиса отмечались более выраженные позитивные сдвиги в показателях ПОЛ-АОЗ. Выявлено достоверное снижение ДК в плазме (ДКпл) и ШО у детей, имевших Д-II ст., ДК в эритроцитах – у всех детей. Достиг уровня контроля МДА в плазме у детей, имевших Д-II ст. и Д-III ст. При анализе ферментативного звена АОЗ, кроме достоверного снижения ГПО у всех детей и КАТ в плазме у детей, имевших Д-III ст., отмечалось достоверное возрастание активности СОД у детей, имевших Д-II ст. – Д-III ст. Установлено также снижение до нормы, в отличие от I группы, уровня СМ.
Проведенный корреляционный анализ до и после лечения раздельно для каждой группы между показателями ПОЛ и АОЗ, СМ показал, что между ДКпл, МДАпл, СМ и СОД существует сильная обратная связь (r<-0,7) связь, что свидетельствует об истощении активности СОД при нарастании процессов липопероксидации вследствие усиления интоксикации (?enoiie 2).
После лечения в группе, получавших бифидумбактерин и прополис, сила корреляционных связей между ПОЛ-АОЗ и СМ была меньше, чем в группе получавших только бифидумбактерин, что свидетельствует об уменьшении процессов липопероксидации, интоксикации и усилении активности СОД (рисунок 3).
Итак, включение прополиса в терапию дисбактериоза кишечника вызывает положительную динамику как со стороны показателей ПОЛ, так и физиологически уравновешивающей его системы АОЗ, и по сравнению с применением только бифидумбактерина является наиболее рациональным.
Исследование иммунного статуса было проведено у 35 детей с Д-II ст. и у 39 с Д-III ст. в периоде реконвалесценции ОКИ. Сравнение средних величин показателей иммунного статуса у детей с дисбактериозом кишечника и контрольной группы выявило количественные изменения почти всех изученных показателей.
У детей с Д-II ст. в лейкограмме отмечалось только повышение эозинофилов в 2,9 раза (р<0,001) по сравнению с уровнем контроля. А у детей с Д-III ст. установлено снижение общего числа лейкоцитов (р<0,01), за счёт лимфоцитов (р<0,001), эозинофилия (в 3,7 раза, р<0,001) и относительная нейтрофилия с небольшим сдвигом влево (р<0,001). При исследовании основных субпопуляций лимфоцитов у детей с дисбактериозом кишечника II и III степени выявлено выраженное угнетение зрелых T-клеток, что проявилось снижением как относительного (при Д-II ст. в 1,4 раза, при Д-III ст. в 1,5 раза, р<0,001), так и абсолютного количества T-лимфоцитов (при Д-II ст. в 2,3 раза, при Д-III ст. в 3,3 раза, р<0,001), на фоне повышения 0-лимфоцитов (при Д-II ст. в 2,0 раза, при Д-III ст. в 2,1 раза, р<0,001). При этом статистически достоверных изменений в содержании В-лимфоцитов не было отмечено, которые и не всегда реагируют на изменения физиологического состояния организма. Кроме того, отмечалось повышение количества Етф.рез.-РОЛ (в1,5 и в 1,6 раза в зависимости от степени нарушения микробного пейзажа кишечника, р<0,01) и снижение Етф.чув.-РОЛ (в2,3 раза при Д-II ст. и в 3,5 раза при Д-III ст., р<0,001). Не отмечалось статистически достоверных изменений в относительном значении фагоцитарной активности нейтрофилов как при Д-II ст., так и при Д-III ст., а абсолютное значение было снижено при Д-II ст. в 1,4 раза и при Д-III ст. в 1,5 раза (р<0,001).
Отклонение показателей гуморального звена иммунитета характеризовалось достоверным повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов всех трёх классов – IgA был повышен при Д-II ст. в 1,8 раза, а при Д-III ст. – в 2,3 раза (р<0,001), IgI – a 1,3 раза (р<0,01) и в 1,6 раза (р<0,001) и IgG – при Д-II ст. в 1,6 раза, при Д-III ст. в 1,7 раза (р<0,001). Также отмечалось достоверное повышение sIgA при Д-II ст. – в 1,4 раза и при Д-III ст. 1,3 раза (р<0,001) по сравнению с группой контроля. Исходя из этого следует, что иммунный статус у детей с дисбактериозом кишечника характеризуется изменениями как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. При этом снижение активности одних компонентов иммунной системы компенсируется повышением других, но не может рассматриваться как достаточная защитная реакция организма. Мы обнаружили, что выраженность фазовых изменений исследуемых показателей общего иммунитета находится в прямой зависимости от степени выраженности дисбактериоза и требует проведения корригирующей терапии. Для сравнительного изучения эффективности применяемых препаратов дети были разделены на 3 группы: I группа (n = 29) получала бифидумбактерин (по 5 доз 3 раза в день в течение 2 недель); II группа (n = 22) – a eiiieaena n aeoeaoiaaeoa?eiii (по 5 доз 2 раза в день в течение 2 недель) iieo?aea i?iiieen; III группа (n = 23) – вместе с бифидумбактерином (по 5 доз 2 раза в день в течение 2 недель) получала КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) при Д-II ст. по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней и при Д-III ст. – по 1 дозе 1 раз в день в течение 7 дней. Каждая группа, в свою очередь, была разделена на подгруппы в зависимости от степени нарушения микробного пейзажа кишечника. Кроме того, детям в комплексе была проведена диетотерапия, ферменты и десенсибилизирующая терапия.
Проведенное после курса лечения исследование иммунного статуса, показало положительную динамику во всех группах. Отмечалось достоверное повышение абсолютного значения Т-лимфоцитов, достигли уровня контроля общее количество лейкоцитов, а также лимфоциты, палочкоядерные нейтрофилы у детей, имевших Д-III ст., приблизился к норме уровень IgM у детей, имевших Д-II ст. Во II группе, получавших в комплексе лечения прополис, кроме выше указанных сдвигов, достиг нормы уровень sIgA у детей, имевших Д-II ст. и Д-III ст. Была выявлена стимуляция относительного значения фагоцитарной активности нейтрофилов, приблизилась к норме IgG у детей, имевших Д-II ст. В III группе, получавших в комплексе лечения КИП, отмечалась стимуляция сывороточного IgA у детей, имевших Д-II ст., а также достоверно снижался IgG, нормализовался уровень sIgA в копрофильтратах у детей, имевших Д-II ст. и Д-III ст.
Данные исследования свидетельствуют,что помимо изучения средних значений параметров иммунной системы необходимо изучение системы взаимосвязей, так как сопротивляемость организма во многом определяется качеством связанности системы /Лебедев К.А и соавт.,1986/.По данным Баешовой Д.А., неизмененность средних значений исследуемых параметров указывает на то, что в основе выявленной иммунологической недостаточности лежат изменения комплексного гомеостатического равновесия, а не стабильные изменения тех или иных компонентов иммунной системы. Поэтому наряду с традиционной оценкой иммунной системы использовали методический подход – метод корреляционного анализа, позволяющий оценить характер взаимосвязей и взаимозависимостей изученных параметров. Учитывая малоизмененность средних значений показателей клеточного звена иммунитета, мы изучали характер связей только внутри этой популяции. Анализ корреляционных связей между основными субпопуляциями лимфоцитов показал, что при дисбактериозе кишечника II и III степени до лечения имела место обратная связь различной силы между количеством Т-лимфоцитов и Тх, различной силы прямая связь между Т-лимфоцитами и Тс, что можно расценить как проявление вторичной иммунологической недостаточности (рисунок 4). На основании анализа динамики корреляционных связей между указанными параметрами клеточного иммунитета после проведения лечения бифидумбактерином (I группа) наблюдалось улучшение иммунологических показателей: при Д-II ст. уменьшение силы связи между Т-лимфоцитами и Тс, а при Д-III ст. изменение направлений связей между Т-лимфоцитами и Тх при одновременном сохранении как модуля, так и направления связей между Т-лимфоцитами и Тс (рисунок 5). А во II e III группах, как при Д-II ст., так и при Д-III ст. отмечалось более выраженное улучшение иммунологических показателей, нежели в группе получавших исключительно бифидумбактерин, о чём свидетельствует изменение направления и силы связей между Т-лимфоцитами и Тх. Таким образом, нами выявлено, что все три препарата оказывают положительное влияние на иммунный статус детей с дисбактериозом кишечника. Но более яркие позитивные сдвиги отмечаются при применении в комплексном лечении прополиса и КИП.
В патогенезе мембранодестабилизирующих процессов существенная роль может принадлежать иммунологическим реакциям (Р.Х.Бегайдарова, 1995; Д.А.Баешова, 2000). Исследована интенсивность процессов ПОЛ, деструкция клеточных мембран и взаимосвязь этих явлений с иммунологическими параметрами при ОКИ у детей и установлена тесная взаимосвязь между этими показателями (Д.А.Баешова, 2000). Нами были проведены исследования интенсивности процессов ПОЛ, активности ферментов АОЗ в их взаимосвязи с иммунологическими показателями при дисбактериозе кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ с осуществлением корреляционного анализа (рисунок 4).
Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем продуктов ПОЛ (ДКпл, МДАпл) и количеством Т-лимфоцитов, фагоцитарной активностью нейтрофилов, прямая связь с 0-лимфоцитами. Изложенное свидетельствует о том, что при дисбактериозе кишечника, развивающемся в периоде реконвалесценции, отмечается накопление продуктов ПОЛ, которое оказывает токсичное действие как на нейтрофильное, так и на лимфоцитарное звено иммунитета. После проведения лечения (рисунок 5) бифидумбактерином в I группе эти связи сохраняются, т.е. монотерапия бифидумбактерином оказывается неспособной устранить негативные влияния продуктов липопероксидации на показатели клеточного иммунитета. Во II группе отмечалось исчезновение связей между ДКпл и Тл как у детей, имевших Д-II ст., так и у детей, имевших Д-
III ст. Также в этой группе выявлено уменьшение силы связей при сохранении её направления между ДКпл, МДАпл и количеством 0л. Кроме того, у детей, имевших Д-II ст., наблюдалось изменение направления связей между МДАпл и фагоцитарной активностью нейтрофилов.
Проведенные после курса лечения клинико-микробиологические исследования также показали наибольшую эффективность применения в комплексном лечении дисбактериоза кишечника прополиса и КИП.
В I группе, получавших бифидумбактерин, положительный клинический эффект отмечался у 71,4% детей, имевших Д-II ст., и у 53,3% детей, имевших Д-III ст., во II группе соответственно у 80% и 75% детей, а в III группе – у 100% и у 91,7% детей. Оценка данных расширенного бактериологического анализа кала показала (рисунок 6), что изменение микробиологических параметров в положительную сторону в I группе отмечалось у 57,1% детей, имевших Д-II ст., и у 53,3% детей, имевших Д-III ст. Во II группе, получавших прополис, положительная динамика выявлена у 60% и 58,4% детей соответственно. Из них у 30% детей, имевших Д-II ст., и у 8,3% детей, имевших Д-III ст., диагностировано состояние эубиоза. В III группе, получавших в комплексе лечения КИП, позитивные сдвиги в биоценозе кишечника установлены у 81,8% детей, имевших Д-II ст. и у 83,3% детей, имевших Д-III ст.,

а нормализация микрофлоры кишечника в 27,2% и 25 случаев в каждой подгруппе. В катамнезе через 1 месяц изменение микробиологических параметров в положительную сторону выявлено в I группе у 70% детей, имевших Д-II ст. и у 50% детей, имевших Д-III ст. Во II группе у 90% детей, имевших Д-II ст. и у 80% детей, имевших Д-III ст., а в III группе позитивные сдвиги микробного пейзажа кишечника установлены у 100% и 90% детей соответственно.
Таким образом, полученные нами результаты убедительно продемонстрировали возможность коррекции нарушения биоценоза кишечника с использованием в комплексе лечения КИП и прополиса, которые оказывают положительное влияние как на клинико-микробиологический, так и на иммунный статус организма, а прополис оказывает и антиоксидантное действие.
ВЫВОДЫ
1. У детей, перенесших ОКИ, в периоде реконвалесценции сохраняются выраженные нарушения соматического и микробиологического статуса, причём изменения в биоценозе кишечника имеют довольно глубокий характер и требуют проведения дополнительной его коррекции в периоде реабилитации.
2. В остром периоде ОКИ преобладает дисбактериоз III ст. ( дисбактериоз I ст. 3,1%, дисбактериоз II ст. 31,3%, дисбактериоз III ст. 65,6%), а в периоде реконвалесценции – дисбактериоз II ст. (дисбактериоз I ст. 7,3%, дисбактериоз II ст. 52,5%, дисбактериоз III ст. 38%, эубиоз 2,2%), при которой имеет место выраженная активация УПФ, грибов рода Candida и их ассоциации.
3. Дисбактериоз кишечника сопровождается интенсификацией процесса липопероксидации и изменениями в антиоксидантной системе защиты организма. Степень накопления продуктов ПОЛ, дисбаланс в ферментативном звене АОЗ в значительной мере обуславливается степенью выраженности дисбактериоза.
4. Дисбактериоз кишечника ассоциирован с дисбалансом как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета, и выраженность фазовых изменений исследуемых показателей общего иммунитета находится в прямой зависимости от степени выраженности дисбактериоза кишечника, наблюдается повышение локальной защиты кишечника – sIgA при дисбактериозе II ст. в 1,4 раза, при дисбактериозе III ст. в 1,3 раза.
5. Применение прополиса в комплексном лечении дисбактериоза кишечника показало его полифункциональное действие: антиоксидантное, антимикробное и иммуностимулирующее влияние.
6. Использование с целью селективной деконтаминации препарата КИП выявило его позитивное влияние на микробиологический и на иммунный статус организма, причём положительный клинический эффект наступил у 91,7-100% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ОКИ у детей в различные периоды заболевания рекомендуется определение состояния биоценоза кишечника для установления степени нарушения микрофлоры и выбора правильной стратегии и тактики лечения.
2. Применение прополиса (по 1/3 части детям до 1 года, по 1/2 части детям старше 1 года, 2 раза в день в течение 10 дней) в комплексном лечении дисбактериоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ оказывает антиоксидантное, иммунокорригирующее, антимикробное действие и восстанавливает нарушенный микробиоценоз кишечника.
3. С целью селективной деконтаминации в комплексном лечении дисбактериоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ эффективно применение КИП (при дисбактериозе II ст. по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней, при дисбактериозе III ст. по 1 дозе 1 раз в день в течение 7 дней), которое приводит к более полному восстановлению клинико-микробиологического статуса и оказывает иммунокорригирующее действие.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кизатова Н.Т., Бегайдарова Р.Х., Балтынова Р.З., Урдабаев Ж..К., Корчман А.М., Кошерова Б.Н. Дисбактериоз кишечника у детей и методы его коррекции // Медицина и экология. – 1998. - № 4. – С.77-79
2. Кизатова Н.Т., Бегайдарова Р.Х., Балтынова Р.З., Корчман А.М., Чечина Т.А. Прополис в комплексном лечении дисбиоза у детей // Мат. V конгресса педиатров России. – Москва, 1998. – С. 244.
3. Бегайдарова Р.Х., Кизатова Н.Т., Кошерова Б.Н., Оспанова К.С. Перекисное окисление липидов при дисбактериозе кишечника // Медицина и экология. – 2000. - № 2. – С. 36-38.
4. Бегайдарова Р.Х., Кизатова Н.Т., Балтынова Р.З., Кошерова Б.Н., Кузнецов А.Н., Оспанова К.С. Состояние микробиоценоза кишечника у детей при кишечных инфекциях // Формирование здорового образа жизни – приоритетные направления реализации стратегии «Казахстан-2030»: Сб. мат. респ. науч.-теоретической конф. – Астана, 16 февраля 2000.
5. Кизатова Н.Т., Бегайдарова Р.Х., Сыздыков М.С., Кошерова Б.Н., Оспанова К.С., Дюсембаева Е.А., Смайлова Г.К., Чечина Т.А., Девдариани Х.Г. Иммунный статус при дисбактериозе кишечника у детей // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. – 2000. - №3. – С. 69-72.
6. Бегайдарова Р.Х., Кизатова Н.Т., Кабдыкапаров Н.Р., Кошерова Б.Н., Катарбаев А.К., Кустова Ж.А., Пикалова З.П. Iшек инфекциясы кезiнде балаларда iшек микрофлорасынын бузылуы // Вестн. КазГМУ. – 2000. - №8. – С. 30-33.
7. Кизатова Н.Т. Комплексный иммуноглобулиновый препарат в лечении дисбактериоза кишечника //Медицина и экология.-2000.-№4.-С.32-35.
Методические указания
8. Дисбактериоз кишечника у детей / Кизатова Н.Т., Сыздыков М.С., Бегай-дарова Р.Х., Кошерова Б.Н. и др. // Метод. указания. Алматы, 2000. – 21 с.
9. Противомикробная терапия и её влияние на макроорганизм / Бегайда-рова Р.Х., Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Алшынбекова Г.К., Кизатова Н.Т. и др. // Метод. указания. Алматы, 2000. - 23 с.